情势紧张NEJM病例分析妊娠合并风_重庆发展_重庆新闻

情势紧张——NEJM病例分析：妊娠合并风

原文题目为“Atightpredicament”（NEnglJMed.2014;371:）。NEJM有一种“clinicalproblem-solving”的文章，一边描述患者的发病、诊断和治疗，一边进行分析和讨论，和“casereport”有点不一样。9月5日的这一篇文章是一位27岁的初产妇，妊娠25 5周，呼吸困难一天，咯血丝样泡沫痰，进行性加重。自觉气短和胸痛。最后诊断风湿性二尖瓣狭窄，合并中度肺动脉高压、右心室压过负荷。药物保守治疗无效后，通过球囊扩张得到痊愈，且妊娠结局良好。这个孕妇接受了两次床旁胸片，治疗中间因为严重呼吸衰竭，还给予插管治疗。真是感触良深。

风湿性二尖瓣狭窄时孕期最常见的、临床后果严重的瓣膜病变。在孕期，即使是轻度的二尖瓣狭窄，也会导致母胎患病率和死亡率上升，因为稀释性贫血和血浆胶体渗透压降低可能在较低的静水压下促进肺水肿。妊娠相关的容量负荷和心动过速降低舒张充盈时间、增加平均左房压力，从而加重病情。孕期二尖瓣狭窄的药物治疗包括以β-肾上腺能受体拮抗剂控制心率从而促进左室充盈、降低左房压，必要时使用利尿剂以改善充血情况。尽管这些药物分类为C类，在某些临床情况下仍有应用指征，包括心率不齐、高血压、主动脉疾病和心衰。治疗时需要关注胎盘灌注，要注意增加母胎的供氧，甚至气管插管。绝大部分患者经过上述治疗好转。如果治疗失败，应该考虑瓣膜干预，尤其是严重症状性二尖瓣狭窄，或较轻程度的二尖瓣狭窄（二尖瓣面积在1..0cm2）但合并复发的系统性栓塞，或合并肺动脉高压的情况。经皮球囊二尖瓣瓣膜成形术是首选治疗，比瓣膜手术做得更多。术前评估依赖超声心动。最好的候选者具有柔韧的瓣膜，很少或根本没有瓣膜下纤维的钙化。中重度二尖瓣反流和左心房血栓是治疗的禁忌证。孕中期行介入治疗可获得成功的足月分娩，胎儿和母亲情况均极良好。但操作必须在大规模的医学中心施行，并有心内科、心外科、母胎医学和麻醉学的协力合作。如果球囊成形失败或难以施行，则需考虑手术治疗（联合部切开术或二尖瓣移植）。介入治疗后应予严密随访。分娩疼痛可能导致左心房压力增加，建议硬膜外麻醉下分娩，如有产科指证或血流动力学状态不稳定，则应考虑剖宫产。屏气动作（Valsalvamaneuver）难以接受，因为它增加前负荷，导致代偿性心动过速。因此应该尽可能缩短第二产程，并让胎儿在产力下顺从地自然下降。如果出现血流动力学不稳定，应该辅助产钳或吸引器助产。绝大部分孕妇分娩时不必监测血流动力学。

本例患者妊娠39周胎膜破裂、临产，予催产素加强，因为发生II类胎心伴随着延长的减速，即行下段剖宫产娩一3.32Kg的男婴，1分钟、5分钟Apgar评分9分。产后恢复顺利，孩子正常发育。产后继续口服了数月的小剂量美托洛尔。

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